S’il est un point qu’il ne faut pas négliger lors d’une expatriation ou d’un voyage, c’est bien la santé. La protection universelle fait tellement partie de nos acquis de base qu’il est difficile de se rappeler qu’ailleurs, ce n’est pas forcément le cas, même dans des pays industrialisés comme les États-Unis. Dans d’autres pays encore, même s’il existe un modèle de protection santé universel, le système sera très différent du modèle français, comme c’est le cas en Angleterre.
Rappel sur les composantes d’un système de santé
Tout système de santé se compose en deux grandes parties
- Les soins : Assuré par du personnel médical (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, sages-femmes, aides-soignants) et des établissements de soins (hôpitaux, cliniques)
- L’assurance maladie : La gestion des cotisations des assurés, le financement des soins
La manière de les mettre en place et de les gérer varie énormément d’un pays à l’autre. Je vais essayer de couvrir quatre pays dans mon article. D’abord le modèle français avec un modèle hybride (public/privé), le modèle anglais (public), américain (privé) et marocain (pagaille).
- Les soins : Assuré par du personnel médical (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, sages-femmes, aides-soignants) et des établissements de soins (hôpitaux, cliniques)
- L’assurance maladie : La gestion des cotisations des assurés, le financement des soins
La manière de les mettre en place et de les gérer varie énormément d’un pays à l’autre. Je vais essayer de couvrir quatre pays dans mon article. D’abord le modèle français avec un modèle hybride (public/privé), le modèle anglais (public), américain (privé) et marocain (pagaille).
Retour sur le système de santé Français
En France, il s’agit d’un modèle hybride, à la fois privé et public. Côté soins, la plupart des médecins, une bonne partie des cliniques et hôpitaux sont privés et se concurrencent librement. Les patients ont le droit d’aller où bon leur semble.
Par contre, la gestion de l’assurance maladie (collecte des fonds, redistribution) est, elle totalement publique. L’état collecte les cotisations des salariés et des entreprises et s’occupe de la redistribution. En pratique, cela veut dire que l’état définit le cout de chaque acte médical (par ex. 23€ pour visite chez le généraliste), et le taux de remboursement (70%) de l’assurance maladie. Les assurés prennent ensuite une mutuelle complémentaire pour compléter la différence. La plupart des mutuelles étant à but non lucratif, pratiquent des cotisations raisonnables ; moins de 50€ /mois/personne pour un jeune, et peut monter à 100€/mois/personne pour une personne âgée. Les mutuelles sont souvent prises en charge par l’employeur.
Par contre, la gestion de l’assurance maladie (collecte des fonds, redistribution) est, elle totalement publique. L’état collecte les cotisations des salariés et des entreprises et s’occupe de la redistribution. En pratique, cela veut dire que l’état définit le cout de chaque acte médical (par ex. 23€ pour visite chez le généraliste), et le taux de remboursement (70%) de l’assurance maladie. Les assurés prennent ensuite une mutuelle complémentaire pour compléter la différence. La plupart des mutuelles étant à but non lucratif, pratiquent des cotisations raisonnables ; moins de 50€ /mois/personne pour un jeune, et peut monter à 100€/mois/personne pour une personne âgée. Les mutuelles sont souvent prises en charge par l’employeur.
On en arrive donc à un système ou le médecin et le patient décident ensemble du meilleur traitement et le mettent en place SANS intervention de l’état, aucune autorisation préalable n’est nécessaire. L’assurance maladie intervient uniquement pour assurer le paiement des soins. Idem pour les mutuelles, elles n’ont aucune voix au chapitre, et se contentent de régler la différence.
En pratique, les médecins ne gagnent pas autant que dans d’autres pays, étant donné le cout assez faible des actes médicaux, mais en contrepartie ont beaucoup plus de flexibilité en termes de traitement de leurs patients. Tout cela maintient les taux de cotisation à la sécurité sociale et aux mutuelles à un niveau gérable pour les assurés.
Que se passe-t-il si l’on se retrouve au chômage ? Pas grand-chose pendant plusieurs années, puisque l’état compense les cotisations pendant toute la durée de la perte d’emploi. Si aucun emploi n’est trouvé et que la personne perd ses droits aux indemnités chômage, il reste à ce moment-là la possibilité de s’inscrire à la CMU (Couverture Médicale Universelle) qui prend en charge les personnes qui ne sont pas affiliés à la sécurité sociale, et qui ont des ressources limitées. En 2014, environ 5millions de français étaient inscrits à la CMU, bénéficiant ainsi d’une couverture médicale au nom de la solidarité.
Le système français peut sembler complexe, mais il assure une couverture médicale universelle a tout les citoyens et résidents du pays, tout en offrant un large choix en terme de médecins et de d'établissement, et une médecine de qualité. Tout cela à été reconnu par l'Organisation mondiale de la Santé qui indique dans les conclusions du Rapport sur la Santé dans le Monde que
"L’Organisation mondiale de la Santé a procédé à la première analyse des systèmes de santé effectuée dans le monde. Cinq indicateurs de performance sont utilisés pour mesurer les systèmes de santé des 191 États Membres. L’analyse conclut que la France fournit les meilleurs soins de santé généraux, suivie notamment de l’Italie, de l’Espagne, d’Oman, de l’Autriche et du Japon"
Cocorico! je suppose. Mais le système est loin d'être parfait, et subira, n'en doutons pas, plusieurs réformes dans les années à venir. Il reste à espérer que les principes de base ne seront pas touchés.
Le système de santé Anglais
Le Royaume-Uni a mis en place son système universel de santé plus ou moins en même temps que la France, à la sortie de la seconde guerre mondiale. Le National HealthService (NHS) a vu le jour en 1948 pour offrir un service de santé universel à tous les citoyens et résidents. A noter que dès le départ, il a été clairement défini que ce serait financé par la taxation, et que chacun paierai en fonction de ses revenus. Un système solidaire donc, mutuel et universel. Le système mis en place pour assurer ce service universel est par contre très différent de celui adopté en France.
En Grande Bretagne, le système est entièrement public. Le personnel médical (médecins, infirmiers, …) est salarié de l’état qui les paye directement. Ce sont donc des fonctionnaires. Le NHS est d’ailleurs le plus gros employeur du pays avec 1.4 millions de salariés. Idem pour les hôpitaux et autres centres de soins, ils sont dans leur très grande majorité propriété du NHS, et donc gérés par l’état.
En pratique, cela signifie une déduction automatique du salaire (à la source) pour tous les actifs en Grande Bretagne. En échange, vous pouvez vous inscrire auprès de n’importe quel médecin et entrer dans n’importe quel hôpital pour vous faire soigner sans débourser un centime. Ou presque. A l’exemple de la France, le NHS connait aussi le « trou de la sécu » et une contribution fixe de 8 pounds environ vous sera demandée à chaque ordonnance si vous êtes un actif. Vous êtes exemptés si vous avez moins de 18 ans ou plus de 60. Il est possible de prendre un forfait sur l’année (prepayment certificate coutant 104 Pounds environ) qui vous évitera cette tracasserie.
Vous n’avez donc pas à prendre une mutuelle, ni à gérer de dépenses, taux de remboursement, CMU ou autre. Tout est gratuit (ou presque) et ouvert à tout moment. Ouahhh ! La France n’a qu’à aller se rhabiller, n’est-ce pas ? Eh bien rien n’est aussi simple. En pratique, le classement de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) place la France en première position, et le Royaume-Uni à la 18ème !!
Sur papier, le système anglais semble effectivement idéal. En pratique, il faut bien voir les restrictions mises en place pour offrir un tel niveau de gratuité. Le nombre de médecins par habitant en Angleterre est de loin inférieur à la France. (3.37 pour 1000 habitants en France contre 2.7 en Angleterre). La répartition entre spécialistes et généralistes est également en défaveur de l’Angleterre, sachant que les généralistes sont la première porte d’entrée, de traitement et de triage des patients et coutent beaucoup moins cher.
source: site de la librairie de L'Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE)
Sur le terrain, cela se présente sous la forme de délais d’attente assez importants pour prendre rendez-vous chez votre généraliste (General Practioner, ou GP), et encore plus longs pour atteindre le spécialiste. Les scanners, IRM et opérations chirurgicales nécessaires mais non-urgentes peuvent prendre des mois à être planifiées. La première fois que je suis allé chez mon GP, je crois bien que mes yeux sont sortis de leurs orbites quand j’ai lu un panneau annonçant que les médecins n’avaient que 10min maximum à m’accorder !! Le tout gratuit se paye.
Maintenant, si vous n’aimez pas attendre et que vous avez de l’argent (ou un bon boulot), il reste l’option du privé. Dans ce cas, il s’agit d’un circuit totalement indépendant du NHS dans lequel vous pouvez souscrire des assurances privées (BUPA est la plus connue) avec son réseau de médecins, de cliniques privées et de spécialistes. Cela permet d’avoir des rdv plus rapide et quelques éléments de luxe (chambre privée, télé, etc …). La qualité des soins se vaut entre les deux systèmes, sachant que pas mal de médecins travaillent dans les deux. Le prix de ces assurances varie entre £700 à £2000 par année pour un couple avec enfant, selon les plafonds. A noter qu’elles n’acceptent pas les conditions préexistantes. Si vous avez déjà de l’asthme ou du diabète, ce sera exclu de votre couverture.
Et qu'en est-il du système de santé aux États-Unis ?
Étant la première puissance mondiale et tout, et après avoir regardé la série Urgences pendant des années, je m’attendais à un très bon système, au moins comparable aux européens. Que nenni. Les états-unis sont classés 37ème ! Leur système est littéralement le plus pourris de tous les pays riches. Suivez le guide.
Les soins d’abord. Il faut savoir que contrairement à la France ou les écoles de médecine sont généralement gratuites, les américains doivent payer un bras et une jambe pour étudier. Pour la plupart, ils commencent dans la vie active avec des dettes assez importantes. Parlons chiffres, le médian des dettes s’élève à $175 000 ( Source : AAMC: associations des écoles de médecine aux états-unis). En gros, le prix d’un petit appartement. Cela peut facilement monter à $400 000 pour certains. Et comme les médecins sont libre de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent, ils ne s’en privent pas pour pouvoir rembourser leurs dettes et se payer le rêve américain.
Les soins sont donc chers, mais qu’en est-il de l’assurance maladie ? Contrairement à la France, il n’existe pas un système central de gestion des fonds. Les États-Unis ont choisis l’option privée (surprise surprise) avec une multitude de sociétés privées à but lucratif offrants des couvertures maladie, et assez chers étant donné le cout des soins. Comme toutes entreprises, elles cherchent à faire des bénéfices, et dans le contexte de la santé, le seul moyen de faire des bénéfices est de limiter les soins, les plafonds et de refuser les conditions préexistantes. En effet, ces sociétés d’assurance doivent donner leur autorisation à tous les soins avant leur mise en œuvre.
Les soins d’abord. Il faut savoir que contrairement à la France ou les écoles de médecine sont généralement gratuites, les américains doivent payer un bras et une jambe pour étudier. Pour la plupart, ils commencent dans la vie active avec des dettes assez importantes. Parlons chiffres, le médian des dettes s’élève à $175 000 ( Source : AAMC: associations des écoles de médecine aux états-unis). En gros, le prix d’un petit appartement. Cela peut facilement monter à $400 000 pour certains. Et comme les médecins sont libre de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent, ils ne s’en privent pas pour pouvoir rembourser leurs dettes et se payer le rêve américain.
Les soins sont donc chers, mais qu’en est-il de l’assurance maladie ? Contrairement à la France, il n’existe pas un système central de gestion des fonds. Les États-Unis ont choisis l’option privée (surprise surprise) avec une multitude de sociétés privées à but lucratif offrants des couvertures maladie, et assez chers étant donné le cout des soins. Comme toutes entreprises, elles cherchent à faire des bénéfices, et dans le contexte de la santé, le seul moyen de faire des bénéfices est de limiter les soins, les plafonds et de refuser les conditions préexistantes. En effet, ces sociétés d’assurance doivent donner leur autorisation à tous les soins avant leur mise en œuvre.
Vous vous retrouvez donc dans un système ou le médecin recommande des analyses ou un traitement (très chers), le patient doit demander à l’assurance si c’est couvert, et selon les contrats et vos conditions pré-existantes (maladies datant d’avant la signature du contrat d’assurance), ce sera accepté ou pas. Quoi ?? Vous avez bien entendu. La société d’assurance décide de qui vas être soigné ou pas. Aux États-Unis, plus de 45 000 personnes meurent chaque année de maladies curable à cause de défauts de soins (pas d’assurance - source Article de l'université de Harvard). Cela fait réfléchir.
Même si les personnes arrivent à se faire soigner, un grand nombre se retrouve complètement sur la paille suite à leurs soucis de santé, et doivent de déclarer en faillite personnel. Il semblerait que les faillites dues a des problèmes médicaux dépassent toutes les autres catégories (source : NerdWallet Health study)
Dernièrement, Obama à mis en place sa réforme de la santé tant décriée! Elle offre les prémices d'une couverture universelle. Les plus pauvres ont ainsi des aides pour souscrire une assurance maladie qui ne tiendra pas compte de leur maladie pré-existantes, une révolution! L'opposition et une grande partie de la population s'est battue bec et ongle pour empêcher la réforme, à tel point que le gouvernement américain s'est retrouvé à l'arrêt pendant plusieurs semaines!! Comprenne qui pourra.
Système de santé d'un pays en voie de développement: Le Maroc
Déjà, première surprise, le Maroc se classe devant les États-Unis à la 29ème place ! Pas si mal pour un petit pays en voie de développement. Comment fonctionne donc le système de santé là-bas ?
C’est un mélange entre les systèmes français et Anglais. Tous les salariés sont soumis à un impôt destiné à payer l’assurance maladie. Les plus démunis ont également accès aux soins au nom de la solidarité. Un réseau d’hôpitaux et de médecins travaillant pour l’état sont à dispositions des assurés pour leurs soins. Les soins sont remboursés selon des taux fixés par l’assurance maladie, et les assurés peuvent souscrire des mutuelles pour compléter.
C’est un mélange entre les systèmes français et Anglais. Tous les salariés sont soumis à un impôt destiné à payer l’assurance maladie. Les plus démunis ont également accès aux soins au nom de la solidarité. Un réseau d’hôpitaux et de médecins travaillant pour l’état sont à dispositions des assurés pour leurs soins. Les soins sont remboursés selon des taux fixés par l’assurance maladie, et les assurés peuvent souscrire des mutuelles pour compléter.
A l’usage cependant, il se révèle que la qualité des soins fournis dans le réseau public est assez pauvre, et les plus aisés parmi les marocains, surtout dans les grandes agglomérations, ont tendance à privilégier des médecins et structures privées. Dans ce cas, ils prennent une assurance privée qui leur permet de consulter n’importe lequel des médecins libéraux ou cliniques privées et se faire rembourser. Mais comme tous les systèmes privés, il faut faire attention aux plafonds. Étonnamment, les assurances acceptent les conditions préexistantes.
Plus étonnant encore, le système marocain est plus humain et solidaire que son équivalent américain. La qualité des soins est moindre sans aucun doute du fait du manque de moyens, mais cela n’empêche que la plupart des maladies les plus courantes et des opérations typiques sont prises en charge sans que cela n’aboutisse à la faillite personnel du patient.
En conclusion
La mise en place d'un système de santé protégeant tous les citoyens n'est pas une tâche insurmontable, comme le prouve des pays en voie de développement qui, avec des moyens limités, arrivent néanmoins à offrir un service de santé de base.
Le choix de la mise en place d'un tel système de santé universel est avant tout une question éthique et morale que doit se poser chaque société. Est-ce que nous, collectivement, souhaitons protéger l'ensemble de nos citoyens, ou bien est-ce que c'est la responsabilité de l'individu de s'occuper de sa santé ?
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